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Preparer votre Retraite
Voici le formulaire qui nous permettra de trouver la solution que vous cherchez. Nous vous conseillons de renseigner consciencieusement l’ensemble des informations demandées.
En effet, la plupart des maisons de retraite décident d’ouvrir ou non un dossier d’admission en fonction des informations mises à leur disposition.De plus, ces informations nous permettront de mieux tenir compte de vos souhaits.
Une fois votre demande d’hébergement validée, nous la transmettons à l’ensemble des maisons de retraite correspondantes, toutes rigoureusement sélectionnées par nous. Celles qui peuvent répondre à votre demande seront mises en contact avec vous dans les plus bref délais.
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Informations sur la personne concernée |
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Nom (*) |
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Prénom (*) |
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| Situation Actuelle (*) |
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| Autonomie Physique |
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| Autonomie psychique |
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| Handicap éventuel |
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| Commentaires |
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| Vous Recherchez |
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| Numéro(s) Département(s) (*) |
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Type de séjour (*) |
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Placement (*) |
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| Personne à contacter |
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Nom (*) |
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Prénom (*) |
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| Adresse |
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| téléphone (*) |
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| E-mail (*) |
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| Votre lien avec la personne (*) |
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| Informations financières |
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Aide(s) financière(s) |
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Couverture Maladie |
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Mutuelle |
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Si Oui laquelle? |
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| Budget |
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Afin de définir au mieux votre budget, il est recommandé d'y intégrer les diverses aides et de tenir compte du degré de dépendance éventuelle de la personnes âgée (un supplément journalier est demandé par les établissements d'accueil selon le GIR
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Budget mensuel prévu : à partir de |
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N° CNIL en cours. En application de la loi du 6 août 2004 ("informatique et libertés"), vous disposez d'un droit d'accès aux informations qui vous concernent et vous pouvez les faire modifier. Si vous souhaitez faire modifier ou supprimer certaines des données qui vous concernent, veuillez nous adresser à l'adresse email :
webmaster@espace-seniors.com
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| (*) : saisie obligatoire |
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Merci de votre demande, Nous vous contactons dans les plus brefs délais. |
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